Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. [ Burton Е., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph . Pinel (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C . Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников J. Charcot — Z. Freud и P. Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (Z. Freud), психастению (P. Janet). В настоящее время термин P. Janet «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее P. Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен. Концепция P. Janet послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга). В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2). ), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство. Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии. Распространенность. По данным R. Noyes и соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 % . Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в динамике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие коморбидные связи. Панические атаки — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин. Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п. Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования. Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками. При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств. В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности — отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки, по M. Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии. Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фобических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены. Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т. е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер. К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак: продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные — «атрибутивные панические атаки», по M. Kyrios, 1997); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха («алекситимическая паника», по M. Kushner, B. Beitman, 1990); расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии. По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилизации поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными. Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз). Социальные фобии — страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3—5 % [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994] до 13,3 % . В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E. Weiller и соавт. (1996), только 5 % пациентов с «неосложненными» социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями , не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования. Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, по Р. Tyrer , 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток. Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализованные социофобии . К первой из них относятся монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915), и как следствие — избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии [Иванов С. В., 1994; Dosuzkov F. N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto — шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми «изъяна», приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.). Специфические (изолированные) фобии — фобии, ограниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию. Обсессивно-компульсивные расстройства ,( obsessio, compulsio (лат.) — навязчивость ) как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении. Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—1,6 % (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2—3 % (если учитываются страдающие в течение жизни) . Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г. и др., 1998]. Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года . Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения). При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения. Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» — folie du doute . Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы. Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии», по S. Rasmussen, J. L. Eisen, 1991) — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снежневский А. В., 1983; Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов и магических действий. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные). Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия) . К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов, т. е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко А. В., 1994; Ефремова М. Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации [Завидовская Г. И., 1971]. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне — боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас необычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то принадлежавшими больному человеку вещами или его письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни. Навязчивые действия сравнительно редко выступают в изолированном виде, не сочетаясь с вербальными обсессиями. Особое место в этом отношении занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно часто в детском возрасте. Тики в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Как писал J. M. Charcot (цит. по P. Janet, 1911), тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям. Быстрое усложнение клинической картины в результате присоединения к длительно существовавшим изолированным тикам других двигательных навязчивостей, фобий и обсессий требует исключения вялотекущей шизофрении. Диагностические трудности могут также представлять состояния с преобладанием генерализованных тиков, известные под названием болезни тиков, или болезни Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить обсессивно-компульсивные расстройства в этих случаях помогают грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения (копролалия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и агрессивностью) [Шанько Г. Г., 1979]. Течение тревожно-фобических расстройств. Переходя к закономерностям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее характерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодической манифестации и выздоровления встречаются значительно реже . Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорфности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная (обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к повседневной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. Например, больные, испытывающие страх поездок на определенных видах транспорта или публичных выступлений, не чувствуют себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При субклинических формах проявления обсессивные расстройства, как правило, протекают благоприятно на амбулаторном уровне. Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента установления диагноза . Более тяжелые и сложные обсессивно-фобические расстройства, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению психопатологическими образованиями либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися (даже несмотря на активную терапию) резидуальными расстройствами. Дальнейшая динамика этих состояний свидетельствует о постепенной систематизации навязчивостей и усложнении клинической картины болезни в целом. Как показали работы Н. И. Озерецковского (1950), в ряде таких случаев, особенно при склонности к логической переработке навязчивостей, нарастании ритуальных образований, ригидности, амбивалентности, однообразии эмоциональных проявлений, нельзя исключить развитие вялотекущего шизофренического процесса. Такая же диагностическая альтернатива возникает при хроническом течении тревожных состояний, характеризующихся затяжными паническими атаками и панагорафобией [Колюцкая Е. В., Гушанский Н. Э., 1998]. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от приступов шубообразной шизофрении [Завидовская Г. И., 1971]. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения» (Geltungszwang, no K. Jas pers): ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, контрастных и хульных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. Если в клинической картине преобладают приступообразно возникающие навязчивые состояния типа гомицидных 1 влечений, то их необходимо дифференцировать от психических эквивалентов эпилепсии.

Пограничное состояние психики – это граница между здоровьем и патологией. Такие состояния еще не относятся к расстройствам психики, но и нормой уже не являются. Соматические и нейросоматические заболевания развиваются именно на почве пограничных состояний психики, под воздействием каких-либо внешних или внутренних факторов. Чтобы понять, что это за расстройство, нужно рассмотреть, какими факторами оно может проявляться у человека:

• неврозы;
• неадекватные ситуации, остро перенесенные в детстве;
• фобии и страхи;
• синдром хронической усталости.

Наряду с явными психическими отклонениями, пограничные состояния встречаются гораздо чаще – примерно у двух людей из ста присутствует данное явление.

Пока точно не установлено, какие именно факторы могут спровоцировать развитие состояний, находящихся на стыке нормы и патологии. Когда баланс нервных путей (медиаторов) нарушен, у человека резко может меняться настроение, он может быть замкнутым, а иногда – чересчур общительным. Также в основе подобного явления рассматривается наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям.

Наиболее вероятными факторами, предрасполагающими к пограничным состояниям, можно назвать:

• физическое насилие в раннем детстве;
• эмоциональное давление и унижение со стороны родителей или сверстников;
• раннее разлучение с матерью (или ее смерть);
• высокая тревожность.

Если какие-либо из перечисленных факторов присутствуют, при этом усугубляются постоянными неврологическими ситуациями (стрессом, страхами, неуверенностью в себе), есть большая вероятность того, что пограничные состояния психики могут выйти из разряда таковых и перейти в психическое расстройство. К провоцирующим факторам относятся злоупотребление наркотическими веществами и алкоголем.

Симптомы

Чтобы разобраться, что такое состояние пограничное в психиатрии, нужно понять – в отличие от пациентов с прогрессирующими психическими расстройствами, люди, подверженные симптомам, стоящим на границе нормы и патологии, осознают свои проблемы и опираются на здравый смысл. Но им не всегда удается понять причину и выбрать тактику поведения, чтобы избавиться от своих проблем и навязчивых состояний.

Такие люди часто переживают неудачи в личной жизни, слишком зацикливаясь при этом на задаче ее наладить. Причиной тому – беспочвенный страх одиночества, нестабильности, перемен, хотя на самом деле факторов, предвещающих разрушение отношений, может и не быть. Такие внутренние, ничем не оправданные страхи, иногда заставляют человека первым идти на разрыв отношений, доказывая, что он сам бросает партнера и не боится быть отвергнутым – так замыкается круг. Симптомы пограничных состояний психики могут быть следующими:

Также, люди с пограничными состояниями психики склонны к импульсивному поведению, с элементами экстремизма – они могут водить машину с опасных для жизни условиях, бесконтрольно менять половых партнеров, нерационально тратить деньги и тяжело переедать. Также, клиническое состояние можно охарактеризовать приходящим чувством опустошенности, на смену которому приходит беспричинное чувство гнева. Такие люди часто, по причине бесконтрольных реакций, ввязываются в драки и скандалы с окружающими, они склонны к проявлению бурных эмоций на пустом месте, а также к совершению суицидальных попыток (демонстративных или реальных).

Пока указанные симптомы находятся под контролем и вниманием самого пациента, все списывается на его взрывной характер. Если подобные проблемы принимают длительный и тяжелый характер, человеку становится необходима квалифицированная помощь.

Пограничные непсихопатические состояния

Приступы чувства острой тревоги, которые, по утверждению психотерапевтов, не опасны, но требуют лечения, называются паническими атаками. Характеризуется это состояние следующими симптомами:

• учащенное сердцебиение;
• тремор в руках и ногах;
• холодный пот;
• головокружение;
• недостаток воздуха;
• изменение артериального давления;
• предобморочное состояние.

Если организм человека переживает сильный стресс, мозг пытается подать сигнал для принятия быстрых мер по устранению провоцирующей ситуации. Для этого организм выбрасывает в кровь большое количество гормонов, а они продуцируют частое дыхание и сердцебиение, а также напряжение в мышцах.

Несмотря на то, что панические атаки не считаются психопатическим проявлением пограничных состояний, лечить их нужно обязательно, чтобы предотвратить присоединение других различных фобий и замыкание человека наедине со своей проблемой.

Пограничные расстройства непсихопатического характера могут быть схожи по признакам с симптомами различных заболеваний – как соматических, так психических и неврологических. Например, навязчивые состояния, вегето-сосудистая дистония или синдром истощения организма астения.

Если у кого-то из окружающих и близких людей присутствуют следующие симптомы, их нужно направить на консультацию к психологу, для выявления возможной развивающейся патологии:

• раздражительность и повышенная импульсивность;
• эмоциональная неустойчивость;
• частые головные боли непонятного происхождения;
• трудности с засыпанием, нарушения сна.

Эти признаки требуют особого внимания и обследования на начальные стадии невротических патологий.

Как помочь таким пациентам

Консультации у психолога будет недостаточно для людей с таким расстройством. Пограничные состояния в психиатрии требуют более глубокого изучения и тонкого подхода к лечению. Общие принципы работы с пограничными состояниями включают в себя:

Занятия психоанализом с такими пациентами нежелательны, за счет их повышенной нервной возбудимости и тревожности. Учреждения, специализирующиеся на лечении соматических заболеваний, могут поместить такого пациента в отведенное отделение, для людей с подозрением на пограничные расстройства. Там пациенты могут отойти от стрессовых ситуаций, с врачебной помощью пережить суицидальные попытки (которые планировались или совершались), а также получить качественное медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

Теперь понятно, что такое состояние не является патологией, требующей срочного лечения. Но при определенных условиях это расстройство может перейти в разряд психических нарушений, поскольку грань между болезнью и нормой очень хрупка. Нужно быть очень внимательными к своим близким, чтобы не пропустить возможный звоночек о том, что человеку нужна психологическая помощь.

К числу наиболее быстро развивающихся в последние годы областей клинической и социальной медицины относится пограничная психиатрия. Это связано не только с тенденцией к интеграции психиатрии в общую медицину и психологию, но и с рядом объективных реальностей современной жизни, приводящих к психоэмоциональному перенапряжению людей, что требует дальнейшего совершенствования оценок психопатологических проявлений. Пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды.

Тот факт, что увеличение числа лиц с невротическими и психосоматическими нарушениями наблюдается прежде всего в развитых странах, вероятно, объясняется не только улучшением выявляемости нарушений психической деятельности, но и комплексом факторов, способствующих их истинному росту. Заболевания невротического круга, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и зачастую оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности.

Введение

Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации. В группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Все более отчетливо прослеживается тенденция выхода психопатологии невротического круга за рамки психиатрического поля. В этой связи представляются важными взаимодополняющее сотрудничество психиатров и интернистов, сближение позиций специалистов различного профиля, конструктивный обмен научно-практической информацией, повышение уровня грамотности врачей различных специальностей в вопросах психического здоровья, равно как и психиатров в клинике внутренних болезней.

Диагностика

К числу наиболее характерных признаков пограничной психопатологи относят:

Невротический уровень, функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений;

Вегетативное "сопровождение", наличие коморбидных астенических, диссомнических и соматоформных расстройств;

Связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и личностно-типологическими характеристиками;

Эгодистонность (неприемлемость для "Я" пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.

При пограничной психопатологии исключены:

Психотические нарушения (бред, галлюцинации);

Прогредиентно нарастающее слабоумие;

Тяжелые личностные изменения, нарушения мышления и поведения, эгосинтонность (гармоничность, созвучность для "Я" пациента) симптоматики, характерные для эндогенных психических расстройств

Классификация

С введением в практику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-X) номенклатура пограничных психических расстройств претерпела существенные изменения. Пожалуй, наиболее непростым для понимания и дискутабельным явилось изъятие из классификации просуществовавшего в психиатрии свыше 200 лет понятия "невроз" при сохранении дефиниций "невротический" и "неврозоподобный". Тем не менее отсутствие традиционного разделения на неврозы и психозы, уделение значительного внимания поведенческим расстройствам, представленность большинства расстройств в виде синдромальных рубрик способствовали значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий. В то же время это сделало еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией "большой" и "малой", вызвало затруднения в обозначении эндогенного и психогенного. В частности, при диагностировании депрессивного эпизода МКБ-Х предлагает фиксировать так называемый соматический симптом теми, кто хотел бы этого, допуская возможность игнорирования его без потери другой информации. Весьма непростым на практике оказывается и отграничение шизотипического личностного расстройства как от шизоидного расстройства личности, так и от различных форм вялотекущей шизофрении.

Вышеизложенное предопределило возникновение многочисленных и порой жестких дискуссий как на различных научных форумах, так и на страницах профессиональной печати, в том числе и в "МГ", о несовершенстве и "американизированности" МКБ-Х и необходимости разработки отечественной психиатрической классификации. Тем не менее, учитывая тот факт, что МКБ-Х является действующей, а отечественной классификации нет, мы приводим свое видение пограничной психической патологии в соответствии с первой. Исходя из сказанного, к пограничным психическим расстройствам могут быть отнесены:

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-06):

Непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (F06.36);

Органическое тревожное расстройство (F06.4);

Органическое диссоциативное расстройство (F06.5);

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6);

Легкое когнитивное расстройство (F06.7);

Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.82);

Неуточненные непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.92);

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07).

2. Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3):

Депрессивный эпизод легкой степени (F32.0);

Депрессивный эпизод средней степени (F32.1);

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F32.2);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени (F33.1);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F33.2);

Циклотимия (F34.0);

Дистимия (F34.1).

3. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4):

Фобические тревожные расстройства (F40);

Другие тревожные расстройства (F41);

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42);

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43);

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44);

Соматоформные расстройства (F45);

Неврастения (48.0).

4. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5):

Расстройства приема пищи (F50);

Расстройства сна неорганической этиологии (F51);

Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52).

5. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F-6).

Течение

Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее никогда не приводя к инвалидности.

Эпидемиология

Об истинной распространенности психических расстройств невротического круга с точностью судить трудно (показатели обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения психиатров (обращаются к целителям, экстрасенсам или, в лучшем случае, к врачам общей практики). Тем не менее в последние годы прослеживается отчетливая тенденция роста удельного веса пограничных психических расстройств в структуре заболеваемости населения. По данным различных авторов, показатели распространенности невротических расстройств среди мужчин составляют от 2 до 76 на 1000 населения, среди женщин - от 4 до 167 на 1000.

Соотношение мужчин и женщин в заболеваемости пограничными психическими расстройствами составляет примерно 1:4. Это является следствием не только относительно низкой распространенности заболеваемости среди мужчин, но и малой обращаемости последних за психиатрической помощью. Испытывая стыд за такие нелепые, с их точки зрения, мысли или из опасения быть отнесенными в разряд психически больных, некоторые пациенты на протяжении ряда лет с помощью выработанных индивидуальных систем "защитных мероприятий" обычно продолжают привычное социальное функционирование и, несмотря на значительное усложнение жизни, упорно избегают психиатров.

Особое место занимает проблема невротических расстройств у пожилых лиц. Возрастные изменения психической сферы характеризуются ухудшением образного мышления, снижением силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций. Общепринятым является мнение о заострении черт характера, консерватизме пожилых, их немотивированной обидчивости, эгоцентризме, ипохондричности, лишающих их красочности и яркости новых впечатлений и составляющих основной механизм нарушений психологической адаптации.

Итогом эпидемиологических работ, проведенных отечественными и зарубежными геронтопсихиатрами, явилось устойчивое представление о значительной распространенности психических расстройств непсихотического уровня среди населения старших возрастных групп. Необходимо отметить, что поздний возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений.

Этиология и патогенез

Ясные представления о феноменологии пограничных психических расстройств отсутствуют, а характерные для них симптомы зачастую могут казаться расплывчатыми, причудливыми, неопределенными и практически не поддающимися объективизации. В связи с этим стройные концепции происхождения невротических переживаний предлагались лишь психоаналитиками. У Фрейда было три теории тревоги. Согласно первой, тревога является проявлением вытесненного либидо; вторая рассматривала ее как повторное переживание рождения; третья, которую можно рассматривать как окончательную психоаналитическую теорию тревоги, утверждает о наличии двух видов тревоги - первичной и сигнальной. При этом сигнальная тревога представляет собой сторожевой механизм защиты, предупреждающий "эго" о надвигающейся угрозе его равновесию, а первичная тревога - эмоцию, сопровождающую распад "эго". Первичная тревога свидетельствует о неудаче защиты и проявляется в кошмарах.

Биологические теории этиопатогенеза невротических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой. Несмотря на разделение тревожных и депрессивных расстройств на разные диагностические категории в современных классификациях, высокая распространенность случаев сочетанной манифестации симптомов тревоги и депрессии послужила основой для возрождения концепции единого симптоматического континуума этих расстройств. Получены генетические и нейробиологические доказательства того, что связь между тревожными и депрессивными расстройствами реализуется не только на клиническом, но и на патофизиологическом уровне. Выделен так называемый невротический фактор, включающий чувство неполноценности и отвержения, деморализацию, застенчивость и общий аффективный дистресс.

Исследования нейробиологии пограничных психических расстройств преимущественно направлены на изучение норадренергической, ГАМК-ергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем. Последняя играет особую роль общего субстрата в патофизиологии невротических проявлений. 5-НТ-нейроны, тела которых расположены в ядрах шва среднего мозга, образуют сеть разветвленных отростков по всему головному мозгу. Они действуют как "активаторы" посредством медленной, но постоянной генерации импульсов. Им отводится роль главных модуляторов функционального состояния центральной нервной системы. Соответственно 5-НТ-нейроны оказывают влияние на широкий круг физиологических (температура, сон, питание, болевая чувствительность), поведенческих и других функций ЦНС, включая аффективное состояние, тревогу, импульсивность и агрессивность. Отсюда бум селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдаемый нами сегодня на фармацевтическом рынке.

Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в этиопатогенезе в частности тревоги, может быть аденозин, поскольку с ним, возможно, связан анксиогенный эффект кофеина. Сходное действие выявляют лактат натрия и двуокись углерода при доведении ее концентрации в воздухе до 5%. Хотя механизм этого эффекта не вполне ясен, предполагается, что он связан с гиперстимуляцией подкорковых ядер моста.

Пограничные психические расстройства имеют под собой и серьезную генетическую основу: у пациентов с агорафобией до 20% родственников страдают подобными расстройствами, а для случаев генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность у 50% однояйцовых и у 15% разнояйцовых близнецов.

Клиника

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, требующих планомерного целенаправленного решения. Последние связаны в первую очередь с функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.). Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов приводят к формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации. Реакция на стресс, реакция дезадаптации часто возникают на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая и неврозоподобная симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, приводящее к ухудшению соматического состояния заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая послестрессовая психосоматическая беззащитность, приводящая к повышению чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса.

В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не "невротизация" того или иного органа, а функциональное психическое расстройство.

Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации. Важно отметить, что при рекомендации проконсультироваться у психиатра данные больные часто отказываются от обращений в ПНД, санаторные отделения психиатрических больниц из опасений их стигматизации и дискриминации в связи с кампанией антипсихиатрии, имевшей место в последнее десятилетие в России. В связи с этим, например, почти половина больных депрессиями вообще не обращаются за помощью к врачу, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Недостаточность компетенции соматологов в вопросах психопатологии и отсутствие четкого алгоритма направления больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения также отдаляют во времени начало квалифицированной помощи пациентам, страдающим пограничной психической патологией.

Количество соматических заболеваний у одного больного составляет 4-5. Это подчеркивает мультикондициональность пограничной патологии, наличие тесной взаимосвязи между соматическими, психическими и социальными процессами, психофизиологической целостности человека. В связи с этим возрастает потребность в дальнейшем совершенствовании междисциплинарного подхода, основанного на объединении усилий интернистов и психиатров.

Лечение

Появление высокоспецифичных современных фармпрепаратов, включение в контекст психиатрии таких общемедицинских понятий, как риск/польза, качество жизни, индивидуальная чувствительность, информированное согласие, а также смещение акцента во взаимоотношениях между врачом и больным от патернализма к партнерству повысили доверие населения к психиатрической службе, способствовали расширению ее контактов с соматическими лечебно-профилактическими учреждениями.

Неуклонный рост представленности пограничных психических расстройств самих по себе или в структуре других заболеваний диктует необходимость овладения навыками их терапии и врачами общей практики, которые при определенном уровне грамотности могли бы курировать большинство таких больных. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны являться следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния.

Чрезвычайно важными при лечении пограничных психических расстройств являются создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Подобно тому, как хирург не может оперировать в "септических" условиях, так и психиатру бессмысленно лечить пациента в психотравмирующей ситуации. Какое бы средство ни назначали больному, какой бы метод терапии ни применяли, для наиболее эффективного действия необходимо в высшей степени доброжелательное, участливое отношение к пациенту.

Традиционная предубежденность в отношении психотропных лекарственных средств предопределяет ведение пациентов на минимальных терапевтических дозах, активную "эксплуатацию" плацебо-эффекта, различных форм психотерапевтического воздействия, что, разумеется, не исключает применения высоких терапевтических доз при наличии соответствующих показаний.

Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Применение первых позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, к тому же оно сопряжено с угрозой развития зависимости. Назначение вторых обеспечивает достижение стойкого положительного результата в терапии без возникновения привыкания, в связи с чем является более предпочтительным. Начинать лечение пограничных психических расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Их несомненными преимуществами являются хорошая переносимость (отсутствие поведенческой токсичности), отсутствие или незначительная выраженность побочных эффектов, удобство применения (однократный суточный прием), возможность безопасного комбинирования с соматотропными препаратами.

В ряде случаев монотерапия антидепрессантами оказывается неэффективной, что требует включения в схемы нейролептиков, вегетотропных и ноотропных средств. Нейролептиками выбора могут являться терален, эглонил, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Финлепсин, как препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе "приливов", вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени.

Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач - больной. В практике нередки случаи обращения больных, прошедших курсы лечения современными, дорогостоящими препаратами, назначенными психиатрами в адекватных дозировках, но не оказавшими ожидаемого эффекта. Измерить глубину и меру психотерапевтического воздействия личности врача на психику человека не представляется возможным. Тем не менее есть все основания полагать, что степень и качество данного воздействия играют зачастую решающую роль в нормализации состояния больного. Ситуация, в которой пациент рассматривается как законный партнер в лечебном процессе, а его отношения с врачом строятся на взаимном уважении и доверии, представляется не только непременным условием, но и одним из компонентов лечения, позволяющим добиваться положительных результатов, используя минимальные дозы психотропных лекарственных средств.

Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Оно должно вселять в больного уверенность, способствовать выполнению им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. На протяжении всего периода курсового лечения рекомендуется проводить поддерживающее консультирование. При этом от врача требуются обдуманные советы о продолжительности лечения, изменении уровня доз, воздержании больным от употребления алкоголя. Во всех случаях назначения фармакотерапии врач может сделать добросовестную попытку лечения одним препаратом, а затем переключиться на другую группу лекарственных средств или даже (при необходимости) на третью, пока не будет достигнут терапевтический эффект.

В сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии (при адекватных дозах в течение адекватного периода времени) врачу общей практики следует вести пациентов при консультативном участии психиатра или передать ему больного для полноценной курации. В случае выхода проблем за рамки компетенции врача общей практики, ему необходимо направить пациента в специализированный стационар. К числу наиболее распространенных затруднений следует отнести признаки суицидального риска; тяжелые, инвалидизирующие или атипичные формы течения заболевания; тревогу или депрессию, манифестирующее проявление шизофрении или другого процессуально-обусловленного расстройства; осложнения заболевания алкоголизмом, личностными расстройствами или иными факторами.

Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические и социотерапевтические.

1. Психотерапевтические методики - рациональная психотерапия, многоступенчатая аутогенная тренировка, гипнотерапия, психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебных мероприятий и пр.

2. Физиологические методики, проводимые в соответствии с иммунным и нейрогормональным статусом больных с определением суточных биоритмов:

Двигательные (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, аэробика, лечебная гимнастика на тренажерах);

Физиотерапия (лечебный массаж, гидротермовоздействия, электро- и светолечение, КВЧ-терапия);

Иглорефлексотерапия, лазеротерапия;

Гипербарическая оксигенация;

Разгрузочная диетотерапия.

3. Психологические - анализ взаимоотношений, психодрама, трансактный анализ, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, "эриксоновский гипноз", умственная гимнастика и др.

4. Социотерапевтические методики - культтерапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, арттерапия, вечера поэзии и пр.

Широкий спектр лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает тонкое переплетение разнонаправленных воздействий, конечной целью которых является разрыв патологических стереотипов и компенсация болезненных проявлений. Тем самым достигается и успешно развивается интеграция психиатрической и общесоматической служб, создающая благоприятные условия для терапии больных невротическими расстройствами.

Социальные аспекты

Заболевание пограничным психическим расстройством может иметь серьезные социальные последствия для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки.

Проблема пограничных психических расстройств обширна и значима. Однако при своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии невротическая патология достаточно хорошо поддается редукции и позволяет пациентам возвращаться к полноценной активности во всех сферах жизнедеятельности. Экологические, ксенобиотические, социально-психологические причины в нашей стране, по существу, изменили популяционную норму социально-функциональных возможностей индивидуума. К сожалению, усилий одних медиков зачастую оказывается недостаточно для положительных изменений. Однако сближение позиций врачей и социальных работников, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения в вопросах психопрофилактики и психогигиены могли бы значительно способствовать улучшению психического здоровья нации и снижению уровня заболеваемости пограничными психическими расстройствами.

Ренат АКЖИГИТОВ, заместитель главного врача московской специализированной клинической больницы № 8 им. З.П.Соловьёва ("Клиника неврозов"), кандидат медицинских наук.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – одно из самых распространенных и, в то же время, одно из самых трудноизлечимых форм расстройств личности. Больные данным заболеванием могут наносить вред не только себе. Нередко они отравляют жизнь и окружающим их людям.

Что такое пограничное расстройство личности?

ПРЛ – психическое заболевание, которое выражается в крайней эмоциональной нестабильности больного, его импульсов и чувств. Важно также, что эти обострения эмоций возникают лишь в процессе взаимодействия с другими людьми, а не сами по себе.

Именно по отношению к таким людям со стороны окружающих чаще всего употребляется слово «психопат». Тем не менее, ПРЛ – это болезнь, в которой больной не виноват. Проявления заболевания – это не природная испорченность, невоспитанность или злоба. Как и всякую болезнь, ПРЛ необходимо лечить. Ведь заболевание серьезно ухудшает качество жизни пациента. Страдает при этом не только сама личность больного, но и окружающие его люди.

Болезнь имеет несколько степеней тяжести. Если при легкой степени больные более-менее социализированы, то при тяжелой они могут быть неработоспособны, у них высока вероятность .

Иногда ПРЛ выделяют в отдельную психическую болезнь, иногда рассматривают заболевание как разновидность эмоционально неустойчивого расстройства. В МКБ-10 болезнь обозначена под кодом F60.3.

Причины пограничного расстройства

Хорошо известно, что заболевают чаще всего те люди, которые уже имеют близких родственников, страдающих данной болезнью. Наличие родственников с этой болезнью в 5 раз увеличивает вероятность возникновения симптомов расстройства.

С другой стороны, развитию пограничного расстройства способствуют перенесенные ребенком в детстве психологические травмы. Это может быть:

• насилие (физическое или эмоциональное) со стороны родителей,
• их или отсутствие должного внимания по отношению к ребенку,
• пренебрежение родителями своих обязанностей,
• потеря близкого человека,
• психические расстройства у родителей,
• частые скандалы в семье,
• длительные расставания в детстве с близкими людьми,
• запрет на выражение эмоций,
• неадекватные требования к ребенку со стороны родителей,
• сексуальное насилие или домогательства.

Среди больных немало воспитанников детских домов. Однако у многих больных не наблюдается каких-то психологических предпосылок или травмирующих ситуаций в детстве.

У больных ПРЛ часто выявляются некоторые отклонения в строении мозга, а также в активности отдельных его участков по сравнению с нормой. В частности, у больных наблюдается гиперактивность лимбической системы, нарушения в работе миндалевидного тела, связанные с опознаванием эмоций на лицах других людей. У префронтальной коры головного мозга, ответственной за самоконтроль, активность обычно снижена. Может быть уменьшен объем гиппокампа, что отрицательно влияет на запоминание событий, связанных с межличностными отношениями.

У пациентов с ПРЛ усиленно вырабатывается гормон стресса- . Также существуют аномалии в объемах синтеза и работе некоторых нейромедиаторов, таких, как серотонин и дофамин. Активность серотониновых рецепторов у больных может быть снижена, а «гормон радости» – дофамин вырабатывается не в ответ на положительные события, а в ответ на негативные, что побуждает больного искать ситуаций, приносящих отрицательные эмоции.

Однако не совсем ясно, являются ли эти отклонения генетически обусловленными или же возникают в период развития мозга в детстве. Вполне возможно, что генетическая предрасположенность играет свою роль, однако формирование болезни происходит под воздействием экзогенных факторов, таких, как неблагоприятная психологическая обстановка.

Кто болеет ПРЛ?

Заболеванию больше подвержены женщины. Они страдают им примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Всего же ПРЛ подвержено до 3% людей. Это огромная цифра, и поэтому многие психиатры считают, что по сравнению с другими личностными расстройствами данное заболевание общественное мнение склонно недооценивать.

В подростковом и молодом возрасте болезнь наблюдается чаще. В среднем клиническая картина пограничного расстройства формируется к 25 годам. С возрастом проявления заболевания обычно сглаживаются. Однако если заболевание выявлено в подростковом возрасте, оно обычно лучше поддается лечению. Чаще всего заболевание возникает у тех, кто вырос в неблагополучных семьях, семьях с небольшим достатком, в детских домах.

Опасность ПРЛ

Среди страдающих ПРЛ очень высокий процент самоубийств. Почти 80% больных задумываются о том, чтобы свести счеты с жизнью. Примерно каждый десятый больной доводит до завершения попытку суицида. Каждый третий самоубийца страдал ПРЛ, и есть также предположение, что значительное число остальных самоубийц также страдали этим расстройством, которые не было диагностировано при их жизни. Больные также предпринимают много неудачных попыток суицида. Наибольшее количество суицидальных попыток наблюдается в подростковом возрасте (13-15 лет).

Кроме того, очень часто люди, страдающие ПРЛ, наносят себе различные телесные повреждения.

Не меньшие страдания больные приносят и окружающим их людям. Чаще всего это агрессия психологического рода. Однако нередко больные могут применять и физическое насилие по отношению к окружающим.

У больных чаще, чем у прочих людей, развивается патологическая тяга к спиртному, наркотическая зависимость, что создает дополнительные серьезные риски для здоровья.

Симптомы

Типичные симптомы ПРЛ можно сгруппировать по 4 основным параметрам:

• эмоциональная нестабильность,
• импульсивное поведение,
• интенсивные и нестабильные отношения с другими людьми,
• нарушенные паттерны восприятия.

При эмоциональных вспышках чаще проявляются такие эмоции, как:

• гнев,
• печаль,
• паника,
• стыд.

Перепады настроения у больных могут длиться часами и даже днями. Но чаще всего смена настроений происходит очень быстро. В течение нескольких часов настроение больного может смениться с депрессивного на тревожное, а затем наступает приступ гнева.

ПРЛ-больные – это люди, которые не могут контролировать свои эмоции. Это один из главных симптомов. Любое негативное воздействие со стороны других людей, такое, как отказ в чем-то или критика, они воспринимают чересчур эмоционально и неадекватно. Однако окружающие могут и не давать никаких поводов больным для эмоциональных порывов. Одного и того же человека больные могут в отдельные моменты как любить, так и ненавидеть. Это отношение больные не оставляют внутри себя, они зачастую подвергают близких им людей настоящему террору. Больных часто мучают приступы неконтролируемого гнева, который они могут выплеснуть на окружающих людей, неважно, близких или чужих.

Другой важный симптом – боязнь быть отвергнутыми со стороны окружающих. Это отвержение может быть реальным, но чаще всего оно существует лишь в воображении пациента. Страдающие данным расстройством – экстраверты, не склонные замыкаться в себе, и плохо переносящие одиночество. При этом больным кажется, что они всеми оставлены.

Страдающие пограничным расстройством склонны выстраивать интенсивные отношения с людьми, однако эти отношения не отличаются стабильностью и носят хаотичный характер. Отношения, которые пытаются построить больные со своими партнерами, зачастую напоминают отношения между ребенком и родителем. Однако в силу естественных причин подобные отношения между взрослыми людьми невозможны, и этот фактор является провоцирующим в отношении эмоциональной нестабильности больного.

Столь же полярны и перепады отношения к себе. Большинство больных не понимают, кто они такие, и что с ними происходит. Нередко они вообще сомневаются в том, что существуют на самом деле.

Однако чаще всего больные склонны недооценивать и ненавидеть себя. Отсюда и склонность к суицидальным попыткам, к телесному самоистязанию. Больные в приступах гнева к себе нередко наносят себе порезы, ожоги, увечья, тушат сигареты о кожу, прокалывают кожу иглами. Нанесение увечий может быть как спонтанным, так и тщательно обдуманным. Некоторым это помогает ощутить реальность своего существования, свое тело. Некоторые пограничные пациенты подобным образом наказывают себя за неправильное поведение. Следовательно, ощущение боли в каком-то смысле приносит человеку удовлетворение. Вся жизнь для больного представляет собой борьбу и внутреннее нервное напряжение.

Во многом восприятие жизни при ПРЛ похоже на восприятие жизни при депрессии, однако есть и существенная разница в симптомах этих заболеваний. Если страдающий депрессией не видит в жизни ничего хорошего, то пограничный больной считает, что он вообще не живет. Кроме того, больные ПРЛ могут испытывать и глубокие позитивные эмоции, прежде всего, тогда, когда их отношения с другими людьми складываются удачно. В такие периоды жизни больные демонстрируют свои лучшие эмоциональные качества – доброту, любовь, дружелюбность, мягкость характера. В эти периоды они счастливы и полны жизненной энергии. Однако, стоит только появиться небольшой трещинке в отношениях, как позитивные эмоции сменяются чувствами ярости, гнева, обиды. А отношение к такому человеку меняется на диаметрально противоположное, иногда за несколько секунд. Тот, кто ранее представлялся ангелом, теперь кажется дьяволом. Больные воспринимают мир в черно-белых тонах, для них не существует оттенков, как в отношениях к окружающим, так и в отношении к самим себе.

Для страдающих ПРЛ жизнь на грани, игра с опасностями и со смертью обычное дело. Это проявление импульсивности их характера. Подобное свойство может выливаться в склонности к агрессивному вождению, беспорядочному незащищенному сексу, игре в азартные игры, бездумной трате денег, обжорству, алкоголизму и наркомании. Больные любят татуировать свое тело, причем очень часто в татуировках присутствует тематика смерти. Нередко рискованные и безрассудные поступки на грани являются следствием чувства внутренней пустоты и стремления ее чем-то заполнить.

Больные данным расстройством – очень ранимые люди, которых может задеть и уязвить до глубины души любое неосторожное слово или взгляд, на которые нормальные люди не обратили бы никакого внимания. Они часто страдают от пустоты и одиночества. Кроме того, это очень конфликтные люди. Из-за повышенного уровня конфликтности больные часто меняют место работы или вообще не могут ее найти. Из-за этого ощущение ненужности, отверженности всеми еще более усугубляется. Больные зачастую не способны воспринимать эмоции других людей, мотивы их поступков.

Больные также могут страдать от чувства отрыва от реальности, слышать различные голоса в голове, у них может развиваться паранойя, возникать галлюцинации. Паранойяльные мысли могут выражаться в ощущении того, что окружающие могут чем-то повредить больному. Однако в отличие от настоящей паранойи подобные идеи мимолетны и нестабильны.

Среди страдающих заболеванием немало людей с высоким интеллектом и творчески одаренных. Тем не менее, из-за неверного отношения к себе и к миру они не могут реализовать свои способности.

Импульсивное и асоциальное поведение обычно не может контролироваться больным. Однако он при этом часто осознает неправильность своих поступков, что причиняет ему большие страдания.

Течение болезни имеет волнообразный характер. Периоды обострений могут сменяться достаточно длительными периодами улучшения состояния, когда проявления эмоциональной нестабильности почти полностью отсутствуют. Это затрудняет лечение, так как если в период кризиса больной может обратиться к врачу, то после того, как наступит улучшение, лечение обычно прекращается. В результате никакого прогресса в терапии не наблюдается, так как болезнь требует непрерывного наблюдения психиатра.

Болезнь нередко сочетается с другими психическими патологиями:

• генерализованным тревожным расстройством,
• паническим расстройством,
• неврозом навязчивых состояний,
• маниакально-депрессивным психозом.

Среди прочих личностных психических расстройств одновременно с ПРЛ чаще всего встречаются следующие формы:

• параноидное,
• зависимое,
• нарциссическое,
• избегающее,
• шизотипическое,
• драматическое,
• антисоциальное.

Также болезнь может сопровождаться:

• паническими атаками,
• синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Диагностика

Пограничное расстройство личности трудно диагностировать. Связано это с тем, что симптомы имеют большое разнообразие, а болезнь отличается непостоянным течением. Кроме того, она часто соседствует с другими психическими расстройствами.

Больные не так уж часто обращаются к врачу. Ведь у них редки явные отклонения от нормы – галлюцинации, бред. В происходящем больные обычно винят окружающих или обстоятельства. Окружающие воспринимают больных как испорченных, эксцентричных, невоспитанных людей, но отнюдь не как больных. Правда, страдающего заболеванием можно нередко вычислить по наносимым им себе повреждениям. Но большинство больных тщательно скрывают их от окружающих. Нередко пациенты попадают к психиатру лишь после неудавшихся суицидальных попыток.

Необходимо отделить это расстройство психики, прежде всего, от биполярного аффективного расстройства. В отличие от биполярного расстройства при ПРЛ перемены настроения происходят очень быстро и случаются по несколько раз за день. К тому же они чаще вызваны внешними событиями, а не внутренними переживаниями пациента. Тем не менее, нередко эти два расстройства сочетаются. Кроме того, необходимо дифференцировать болезнь от шизофрении, шизотипического, драматического и антисоциального расстройства, расстройства идентичности, тревожно-фобических и аффективных состояний.

Диагностируется заболевание чаще всего при помощи тестирования пациента и беседы с ним. Во время общения с пациентом врач может обратить внимание на свойственные для расстройства симптомы:

• ожидание особого подхода к пациенту,
• эмоциональные реакции на изменения времени встречи,
• частые телефонные звонки,
• неуверенность при прямом зрительном контакте,
• сопротивление предлагаемым переменам.

Существенную роль играет исследование семейного анамнеза и жизненного анамнеза самого больного, опрос близких пациента. Лабораторные и инструментальные исследования имеют второстепенное значение. Большинство психиатров не скрывают от пациента правду о его болезни. Важно, чтобы он знал о том, что означает его состояние, что он не один такой несчастный во всем свете. Это поможет ему лучше справляться с приступами болезни.

Правильная диагностика патологии очень важна, так как неправильно поставленный диагноз ведет к некорректной терапии, в том числе, и лекарственной, что только ухудшает состояние пациента.

Диагностические критерии DSM-5

Согласно критериям классификации DSM-5, симптомы ПРЛ выглядят так:

• патологический страх перед одиночеством, боязнь быть покинутым и отверженным и склонность прилагать чрезмерные усилия для противодействия данной угрозе (реальной или мнимой);
• установление интенсивных и одновременно нестабильных межличностных отношений, сопровождающихся чередованием моментов идеализации и обесценивания других людей, вовлеченных в эти отношения;
• неверная самоидентификация;
• импульсивность, выражающаяся в поступках, направленных на причинение себе вреда (как минимум, в двух различных сферах);
• суицидальное поведение или акты физического самоповреждения;
• переменчивость настроения, кратковременные приступы тревоги и раздражения;
• чувство опустошенности и скуки, бессмысленности собственного существования;
• эпизодические проявления сильного гнева или невозможность контролировать чувство гнева, что выражается в агрессивном поведении;
• эпизодические параноидные идеи преходящего характера, подозрительность, чувство деперсонализации.

Для того, чтобы диагностировать болезнь, необходимо, чтобы у больного наблюдалось как минимум 5 из перечисленных симптомов

ПРЛ-психиатрия: что это такое?

ПРЛ – трудноизлечимое заболевание. Полное излечение маловероятно, терапия направлена лишь на то, чтобы научить больного контролировать себя, повысить уровень социальной адаптации, снизить выраженность симптомов. Главная методика лечения – психотерапия. Психологическая помощь позволит больному изменить мнение о себе и отношение к себе, свой образ жизни, научиться справляться с эмоциями, защищать себя от тревог и стрессов, уменьшить проявления импульсивности, научить ладить с окружающими. Важно, чтобы пациент мог бы обсуждать с врачом свои проблемы и совместными усилиями находить их решения.

Если пациент страдает от алкогольной зависимости или зависимости от наркотических веществ, эти состояния также требуют лечения. При психотерапевтическом лечении важно чтобы между пациентом и врачом установились бы доверительные отношения, чтобы пациент мог бы без опаски рассказывать врачу о своих чувствах. В противном случае эффект от лечения будет нулевой. Если же доверительной связи между врачом и пациентом установить не удалось, то лучше всего подобрать другого специалиста.

Близким больного также может потребоваться квалифицированная консультация психотерапевта – для того, чтобы знать, как вести себя с пациентом, и как преодолевать сложности, возникающие в результате его болезни.

Лечение обычно проводится в домашних условиях, госпитализации пациента не требуется. Исключение составляют лишь ситуации, когда очень велик риск суицидального поведения или нанесения пациентов себе физического вреда. Также госпитализация может потребоваться при лечении наркотической или алкогольной зависимости.

Терапия пограничных состояний – небыстрый процесс. Нельзя сказать заранее, сколько он займет, и завершится ли успехом вообще. Кому-то могут потребоваться месяцы, а кому-то годы для того, чтобы ощутить положительные изменения в своем состоянии.
Существует два метода лечения – при непосредственном контакте психиатра с больным и в рамках групповой терапии пациентов с ПРЛ.

Лекарственные препараты назначаются редко. Некоторый эффект имеют нейролептики и нормотимики, при сопутствующих депрессиях назначаются , при выраженной тревожности – транквилизаторы.

Нельзя заранее предсказать, будет ли успешной терапия. На это влияет много факторов – тяжесть заболевания, возраст пациента, уровень его социальной адаптации, профессиональной самореализации, отношения в семье, готовность близких помогать больному, желание самого пациента.

Как следует общаться с больными?

Жизнь рядом с пограничным больным будет представлять большую сложность для его близких, если они не будут понимать, что руководит им, как необходимо вести себя с ним. Прежде всего, в конфликтной ситуации нельзя поддаваться соблазну реагировать так же, как и больной, отвечать агрессией на агрессию. Необходимо предложить человеку обсудить ситуацию спокойно. Нельзя поддаваться эмоциям и в то же время следует сохранять контакты с человеком. Ни в коем случае нельзя при конфликте отталкивать от себя больного.

С другой стороны необходимо осознавать, что эмоции, проявляемые больным, совершенно искренни, это не хитрость с целью привлечь к себе внимание, не попытка манипулировать. Поступки и действия больных могут быть неадекватны, однако эти люди действительно верят в то, что испытывают. Поэтому неверной будет тактика ухода, оставления больного один на один со своими чувствами. Больной не успокоится сам по себе, наоборот, его чувство одиночества и покинутости только усилится.

Конечно, само по себе правильное поведение по отношению больному не способно излечить его, однако при этом не создаются предпосылки к усугублению симптомов. Лучше всего помогает общению с больным уверенность в себе. Если же человек не уверен в себе, и сам не может адекватно вести себя в конфликтных ситуациях, то ему будет очень сложно наладить контакт с пациентом.

Профилактика

Предпосылки к развитию болезни формируются еще в раннем детстве. Поэтому правильное воспитание ребенка поможет предотвратить возникновение данной патологии. Ребенок должен быть огражден от психологического и, тем более, физического, насилия. Между ним и родителями должны быть установлены доверительные отношения. Нельзя запрещать ребенку выражать свои эмоции. При тяжелых событиях в жизни ребенка, таких, как утрата близких, развод родителей, необходима помощь детского психолога. На малейшие симптомы девиантного поведения, такие, как стремление к самоповреждению, бездумные и опасные поступки, употребление наркотиков и алкоголя в подростковом возрасте необходимо обращать самое пристальное внимание.

К пограничным нервно-психическим расстройства относятся: неврозы, психопатии, психические нарушения при соматических заболеваниях. Неврозы - болезненные проявления функционального состояния, вызванные личностным конфликтом и проявляющиеся психические и соматические заболевания. По мнению выдающегося советского психиатра Мясищева В.Н., в основе неврозов лежат неудачно, нетрадиционно разрешаемые личностью противоречия между НЕЮ и значимыми для нее сторонами действительности, неумение найти рациональный выход, влечет психическую и физическую дезорганизацию личности. Необходимо указать индивиду на связь психотравмирующей ситуации с системой значимых для него отношений и перестроить отношения больного с окружающими.

Существуют различные определения неврозов, в которых оттеняется та или иная сторона заболевания. Патогенетически обоснованное определение невроза принадлежит В. Н. Мясищеву. Еще в 1934г. он отмечал, что невроз представляет болезнь личности, в первую очередь болезнь развития личности. Под болезнью личности В. Н. Мясищев понимал ту категорию нервно-психических расстройств, которая вызывается тем, как личность перерабатывает или переживает свою действительность, свое место и свою судьбу в этой действительности. В 1939г. он уточнил, что невроз - это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально, непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания: неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход из переживаний влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности (Мясищев В. П., 1960). В настоящее время общепризнанной является точка зрения на неврозы как на психогенные заболевания личности (Карвасарский Б. Д., 1980).

В зарубежной литературе невроз рассматривается по-разному: в

ортодоксальном психоанализе - как неизбежный и необходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги (Klei M. et al., 1966). В индивидуальной психологии невроз считается патологической формой компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства превосходства (Adler A., 1928). В поведенческой терапии невроз определяется как зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем научения (Wole J., 1958). Крупнейший зарубежный специалист по проблеме неврозов К. Ноrеу определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и защитой от этого страха, а также попытками отыскать компромисс в конфликте противоположных тенденций. Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения - это проявление заторможенного процесса самореализации (Horey К., 1950). Психогенный характер заболевания неврозом означает, что оно обусловлено действием психических (психологических) факторов, значимых для человека и выражаемых в виде тех или иных существенных для него переживаний (Мясищев В.Н., 1955). Они могут обозначаться как внутренний или невротический конфликт (Ноrеу К., 1945). Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет считать его принципиально обратимым состоянием (Мясищев В. Н., 1960).

Эпидемиология неврозов. По официальным данным ВОЗ, число неврозов за последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических заболеваний - в 1,6 раза. Невысоким, очевидно, будет и рост числа психопатий, что, как и относительно небольшое увеличение психозов, подчеркивает ведущую роль в их происхождении биологической дефицитарности. Нарастание неврозов, помимо известных причин, является также следствием их лучшей клинико-психологической диагностики и более частой обращаемости за помощью. Высокий процент (35,3%) лиц с нервными заболеваниями выявлен в 1986г. в Великобритании. В Италии эта цифра составляет 24,8%, в Испании - 12,7%, т.е. заметназависимость числа нервныхнарушений от социально-экономического и культурного уровня этих стран. Увеличение нервных заболеваний в развитых странах идет, на наш взгляд, преимущественно за счет неврозов - наиболее весомой и динамичной социально-психологической и клинической переменной в общей нервно-психической патологии. Известно, что в структуре нервно-психической заболеваемости неврозы наиболее распространены у взрослых и детей (Колегова В. А., 1971 Лебедев С. В., 1979 Карвасарский Б. Д., 1980 Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985).

К ведущим невротическим нарушениям, выявляемым на неврологическом приеме, относятся астеноневротический синдром и невротические реакции (Горюнов А. В. и др., 1980). Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С.В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере - с одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного, делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки нервности, включая заикание и тики. По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным, неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим - у 45% больных от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В.Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. etal., 1981). Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения (Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень невротизма (Bamer J. Н., 1979). Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А.И., 1977 Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamer (1979), более невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqit F.,1986). Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К.,1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского пола, больных неврозами, а у взрослых - женского пола. Причем у женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин - соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983). При неврастении соотношение мужчин к женщинам достигает 2,2. При истерическом неврозе, наоборот, девочек в 3,3 раза больше. При неврозах на фоне невропатии мальчиков значительно больше, чем девочек: без невропатии подобные различия минимальны. В отличие от невропатии, при которой число мальчиков достоверно выше, резидуальная церебральная органическая недостаточность не оказывает влияния на соотношение мальчиков и девочек при неврозах.

Достоверные различия будут отмечаться при клинической дифференциации невроза по степени тяжести. В группе с тяжелым, обычно психомоторно-осложненным, течением невроза мальчиков больше.

Если разделить всех больных неврозами по наличию или отсутствию

психомоторных нарушений, то соотношение мальчиков и девочек существенно изменится. В группе без психомоторных нарушений (тиков, заикания, энуреза) мальчики встречаются только в 1,1 раза чаще, чем девочки. В группе с психомоторными нарушениями мальчиков в 1,9 раза больше. В свою очередь, значительная часть психомоторных нарушений - это проявление невропатии, а она в большей степени характерна для мальчиков. Следовательно, невропатию у мальчиков можно воспринимать как один из факторов биологического риска. С 12 лет соотношение мальчиков и девочек, больных неврозами, практически одинаково, так как именно к началу пубертатного периода сглаживаются проявления невропатии. Изменение рассматриваемого соотношения в сторону более частых невротических расстройств у лиц женского пола заметно уже в

юношеском возрасте и, как уже отмечалось, характеризуется обратным детству соотношением у взрослых (Мягер К., 1976).

Нарушения поведения возбудимого круга (повышенная возбудимость, неуправляемость, расторможенность вместе с агрессивностью (драчливостью), конфликтностью и неуживчивостью) несколько чаще встречаются у мальчиков (15%), чем у девочек (11%). У тех и других в старшем дошкольном возрасте они статистически достоверно более выражены, чем в младшем.

Нарушения поведения тормозимого круга (боязливость, пугливость, робость и нерешительность, неумение постоять за себя, беззащитность совместно с повышенной эмоциональной чувствительностью, тревожностью, легко обижаться, плакать и расстраиваться) более свойственны девочкам (22%), чем мальчикам (17%). Нарушения поведения тормозимого круга противостоят (обратная связь) бесцеремонности, отсутствию сдерживающих начал, чувства вины и переживания случившегося, т. е. нарушениям поведения главным образом возбудимого круга. Тормозимость отрицательно коррелирует также с неискренностью, лживостью и хвастовством. Последние проявления, в свою очередь, несовместимы с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью легко обижаться, плакать и расстраиваться.